ICF在脑瘫康复中的应用

[摘要]目的：基于ICF的表格文件简要版[1]在脑瘫儿童康复中的应用，通过基于ICF的表格文件简要版制定治疗计划。方法：2017年8月～2017年11月对一例不随意运动脑性瘫痪，采用基于ICF的表格文件简要版制定其康复治疗计划，并给予精心康复护理。结果：基于ICF的表格文件简要版制定的康复治疗计划对脑瘫儿童的活动与参与得到了很大的改善。结论：在各种评定表的理论支持下我们可以运用基于ICF的表格文件简要版制定康复治疗计划[关键词]  不随意运动，肌张力，脑性瘫痪。

 脑性瘫痪(cerebral palsy)，是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫及继发性肌肉骨骼问题。本文回顾性分析了我院用基于ICF的表格文件简要版对脑性瘫痪制定治疗计划的过程与体会，现报告如下。

常见病因:胎盘异常、胎位不正、宫内窘迫、早产、多胎、出生时窒息，以及新生儿缺氧缺血性脑病、核黄疸、感染、外伤、脑出血、脑部畸形等导致本病。

常见症状:运动障碍、姿势障碍感觉障碍和语言障碍等。

临床表现：1.分类

脑瘫的表现可以分为多个类型。

1.痉挛型小孩以四肢僵硬为主要表现。

（1.）痉挛性四肢瘫

（2.）痉挛性双瘫

（3.）痉挛性偏瘫

2．不随意运动型（手足徐动型、肌张力障碍性） 四肢和头部出现不自主的无意识动作，做有目的的动作时，全身不自主动作增多，如面部出现"挤眉弄眼"，说话及吞咽困难，常伴有流口水等。

3．共济失调型 以四肢肌肉无力、不能保持身体平衡、步态不稳、不能完成用手指指鼻等精细动作为特征。单纯性共济失调较少见。共济失调也可与手足徐动联系在一起。患儿常常无法保持一个固定姿势，当站立时，为了维持站立姿势不得不进行频繁调整。学走路时间晚于正常儿童。当行走时为了获得较稳定的平衡，双脚左右距离较宽，步态蹒跚，方向性差。

4.混合型

2.症状

下列症状有助于脑瘫的早期诊断：

(1)小儿出生不久常少哭、少动、哭声低弱，过分安静。或多哭、易激惹、易惊吓或反复出现肉跳。

(2)生后喂哺困难，如吸吮无力、吞咽困难、口腔闭合不佳。

(3)动作不协调、不对称、随意运动很少。

(4)经常出现肌张力异常、姿势和动作模式异常。

(5)运动发育迟滞。例如，3～4个月小儿俯卧位不能竖头；4个月后仍不能用前臂支撑负重；双手常握拳，不能将手伸入口中吸吮；6～7个月仍不能翻身和独坐片刻；扶站时以足尖着地或双腿屈曲不能负重，或两下肢过于挺直、交叉等。

诊断：1.必备条件：

（1.）中枢性运动障碍持续存在；

（2.）运动和姿势发育异常、活动受限长期存在；

（3.）反射发育异常；

（4.）肌张力及肌力异常。

2.参考条件：

（1.）引起脑性瘫痪的病因学证据；

（2.）头颅影像学佐证（磁共振、CT、B超）

  1 临床资料

1.1一般资料：选取我院2018年8月～2017年11月儿童康复住院部就诊患者，诊断标准参照《实用小儿脑性瘫痪》中脑性瘫痪的诊断标准[2]。采用小儿出生病史、CT与磁共振相结合的诊断方法，收集1例不随意运动型脑性瘫痪的患者，年龄6岁。对其粗大运动运用GMFM量表进行评估、精细运动运用Peabody精细评估表评定[2]、语言障碍与认知障碍运用S-S进行评估、对其构音障碍进行构音障碍检查评估，再综合于基于ICF的表格文件简要版对其制度评定后的计划和环境改善，使其功能得到最大的提升，活动与参与的表现分得到最大提升。

1.2各评定表的结果 

1.2.1 粗大运动障碍评定结果：GMFM88项

A.卧位与翻身满分51/51分

B.坐位扣分48/60分

C.爬与跪扣分39/42分

D.站立位扣分14/39分

E.行走与跑跳扣分13/72分

脑瘫粗大运动功能分级系统（GMFCS分级系统）Ⅲ级

1.2.2 精细运动障碍评定结果：Peabody [3]

抓握：33分相当年龄8个月非常差

视觉运动：49分相当年龄10个月非常差

1.2.3语言障碍与认知障碍评定结果：S-S

A. 符号形式与指示内容关系：4—2阶段；2.5岁—3.5岁

B. 基础性概念：2词句（+），3词句（+），动作主+动作+对象（+）；2.5岁—3.5岁

C. 操作性课题：隧道（+），积木排列（+），描图（—）；2.5岁—3.5岁

D. 交流态度：良好

E. 表达：能进行言语交流，但清晰度较差；2.5岁—3.5岁

1.2.4构音障碍检查评定结果：

jin—din置换

fa—hua置换

1.2.4根据临床表现诊断为脑瘫的患儿，还须经以下辅助检查：①智力测试；②脑电图检查；③脑干听觉诱发电位测定；④影像学等检查确诊。

1.3基于ICF的表格文件简要版综合结果：身体功能：b117智力功能轻度损伤、b134睡眠功能中度损伤、b167语言心智功能中度损伤、b210视功能没有损伤、b280G痛觉没有损伤、b710关节活动功能轻度损伤、b735肌张力功能中度损伤、b760随意运动控制功能中度损伤。

身体结构：s110脑的结构轻度损伤。

活动与参与：d415保持一种身体姿势表现中度困难能力重度困难、d440精巧手的使用表现中度困难能力重度困难、d450G步行表现重度困难能力重度困难、d460在不同地点到处移动表现重度困难能力重度困难、d530入厕表现重度困难能力重度困难、d550吃表现中度困难能力重度困难、d710基本人际交往表现重度困难能力重度困难、d760家庭人际关系表现中度困难能力中度困难。

环境因素：e115个人日常生活用的用品和技术轻度障碍、e120个人室内外移动和运输用的用品和技术中度障碍、e125通信用的用品和技术中度有利、e150公共建筑物用的设计.建设及建筑用品和技术重度障碍、e310直系亲属家庭轻度障碍、e320朋友重度障碍、e460社会的态度重度障碍、e580卫生的服务.体制和政策中度有利。

1.4 结果：通过基于ICF的表格文件简要版综合结果后制定的治疗计划和对其生活环境的一些改造，该儿童的活动与参与的表现分明显提高，对其重返社会有了很大的进步。如（保持一种身体姿势、精巧手的使用、G步行、在不同地点到处移动、入厕、吃）。

1.5 随访情况：对患儿家庭进行随访与家庭康复，使其家庭人际关系有所改善。孩子的人际交往也得到扩展，言语功能也有所进步。

2心理护理

（1）与患儿建立良好的护患关系，定专人进行护理，只有互相信任和尊重，患儿才能真实而详细地反映自己存在的心理问题，积极配合治疗，提高治疗效果。

（2）护理人员可采用交谈、问答及特定、有效的量表或问卷，对患儿及其亲属进行心理测试，以了解患儿及其亲属的心理、行为问题所在，根据患儿存在的心理问题采取相应的护理措施。

（3）护士应经常巡视病房，多与患儿交流沟通，鼓励患儿多与他人交往，不要理会社会上对脑瘫患者的误解及歧视，消除恐惧心理，锻炼社交能力，教育患儿通过锻炼照样可以自食其力，长大后要做一个身残志坚的人。

（4）指导家长帮助患儿克服依赖心理，不要什么事都替患儿去做，能自己做的尽量让患儿自己去做，培养其独立意识，使其生活能够自理，减轻家长负担。

（5）与患儿交流要耐心、细心、语调轻柔、语速放慢、使用简单明确的语言及耐心、充分地倾听，尽量解答患儿提出的问题。

（6）多安慰和鼓励患儿，少批评，患儿有了某些进步，护士要及时给予表扬和鼓励。

（7）协助家长正确地教育和引导患儿，尽量克服心理障碍，使患儿的身心都向健康的方向发展。

（8）指导家长多与患儿交流、沟通，告诉家长脑瘫患儿的康复是一个长期乃至终生的过程，光靠训练人员的训练是远远不够的，家长的帮助在脑瘫患儿的康复中起了非常重要的作用，特别是认知功能差的患儿一定要指导家长配合训练人员在业余时间对患儿进行教育和训练，这样才能起到事半功倍的效果。

3.预防

1、首先是孩子出生前：

（1）孕妇要积极进行早期产前检查，做好围产期保健，防止胎儿发生先天性疾病；

（2）应戒除不良嗜好，如吸烟、饮酒，不能滥用麻醉剂、镇静剂等药物；

（3）预防流感、风疹等病毒感染，不接触猫、狗等；

（4）避免与放射线等有害、有毒物质接触及频繁的B超检查。

2、胎儿出生时，即分娩过程中。因分娩引起的胎儿窒息和颅内出血是造成小儿脑瘫的一个重要原因。应预防早产、难产。医护人员应认真细致地处理好分娩的各个环节，做好难产胎儿的各项处理。

3、胎儿出生后一个月内要加强护理、合理喂养，预防颅内感染、脑外伤等。

4、有下列情况的孕妇应尽早做产前检查：

（1）大龄孕妇（35岁以上）或男方50岁以上；

（2）近亲结婚；

（3）有不明原因的流产、早产、死胎及新生儿死亡史；

（4）孕妇智力低下或双方近亲有癫痫、脑瘫及其它遗传病史。如果怀孕早期发现胎儿异常，应尽早终止妊娠。

4. 讨论

脑性瘫痪又称大脑性瘫痪、脑瘫。脑瘫是指出生前、出生时或出生后的一个月内，由于大脑尚未发育成熟，而受到损害或损伤所引起的以运动障碍和姿势障碍为主要表现的综合征，还常常并发有癫痫、智力低下、语言障碍等表现。基本与小儿脑瘫同义。病变常损伤锥体束和锥体外系。该病与脑缺氧、感染、外伤和出血有直接关系，如妊娠早期患风疹、带状疱疹或弓形虫病，妊娠中、晚期的严重感染、严重的妊娠高血压综合征、病理性难产等可致新生儿脑性瘫痪。通过基于ICF的表格文件简要版综合结果后制定的治疗计划和对其生活环境的一些改造，该儿童的活动与参与的表现分明显提高，对其重返社会有了很大的进步。家庭康复、环境康复与儿童康复都是使患儿的功能和重返社会的主要手段。

[参考文献]

[1] 登陆icf—core—setsorg

[2] 李晓捷.实用小儿脑性瘫痪[M].北京:人民卫生出版社，第2版

[3] M.Rhonda Folio Rebecca Fewell  北京大学出版社2006年4月第1版2015年10月第4次印刷